PRÉMATURITÉ

PRÉMATURITÉ

La définition de la prématurité est une acquisition de la «néonatologie», mais les accoucheurs avaient, depuis longtemps déjà, apprécié le risque de la prématurité. S. E. Tarnier (1828-1897), puis P. Budin signalent qu’au XIX^e siècle, à Port-Royal, les nouveau-nés étaient divisés en deux groupes: «Les enfants sains pesant plus de six livres partaient à la campagne par les soins des meneurs. Les enfants pesant moins de six livres restaient sur place, à moins qu’un accident, hélas fréquent, n’ait forcé de les transférer à l’infirmerie des enfants, qui était leur dernière demeure.» (Budin et al., 1904).

Cette définition pondérale de la prématurité n’est, en fait, pas satisfaisante et déjà, en 1904, Budin signalait que «pour apprécier la vitalité des enfants nés avant terme, il ne faut pas seulement tenir compte de leur poids, mais aussi du temps pendant lequel ils sont restés dans la cavité utérine». Budin faisait ainsi apparaître la notion de retard de croissance intra-utérine du fœtus, sans retentissement sur la maturation des organes, et qui aboutit à la naissance d’un enfant hypotrophique (c’est-à-dire un enfant dont le poids de naissance est nettement inférieur au poids idéal d’un fœtus pour un âge gestationnel donné) bien différent du prématuré vrai. En effet, la maturation des organes vitaux de ce nouveau-né hypotrophique lui fera courir des «risques» moins graves qu’au prématuré vrai, pour qui la maturation des organes au moment de la naissance est insuffisante (d’où le nom de «pré-maturé»).

La définition officielle de la prématurité date de la réunion de l’Office mondial de la santé en 1948, qui définit comme prématuré (W. A. Silverman, 1961): «A live born infant with a period of gestation of less than 37 weeks» («Un enfant, né vivant, avec une période de gestation de moins de 37 semaines»).

Là, encore, cette définition est incomplète, car elle ne fait pas la différence entre le fœtus inviable après la naissance et le prématuré. S. Saint-Anne Dargassies (1979) définit très exactement, grâce à la maturation neurologique, les différentes étapes de la vie intra-utérine avec la «métamorphose d’embryon en fœtus, de fœtus en prématuré viable et son achèvement en nouveau-né normal». Chez l’homme, ce n’est qu’après les deux tiers de la durée normale de sa vie fœtale que l’enfant peut survivre. Ce n’est qu’à partir de 26 semaines que le fœtus devenant viable est alors considéré comme un prématuré. Cet âge de 25-26 semaines constitue donc un cap, marqué par une soudaine transformation de nombreux niveaux fonctionnels. Si ce prématuré est viable, il n’en est pas moins soumis à un nombre considérable de risques de morbidité et de mortalité, qui vont en réalité persister jusqu’à la 35^e semaine d’âge gestationnel. Entre 25 et 35 semaines, en effet, les deux organes majeurs que sont le poumon et le cerveau peuvent être soumis, du fait de la naissance prématurée, à certaines complications dues directement à leur immaturité. Ce n’est vraiment qu’à partir de 35 semaines d’âge gestationnel que ces organes ont acquis les caractéristiques anatomiques, enzymatiques et biochimiques comparables à celles du nouveau-né à terme, ce qui les met ainsi à l’abri des complications propres au prématuré.

On peut donc dire que si la définition officielle de la prématurité est la naissance entre 25 et 37 semaines d’âge gestationnel, c’est surtout la catégorie d’enfants nés avant 35 semaines qui subira le plus haut risque à la naissance et pendant les 4 ou 5 premiers jours de la vie. Enfin, bien que de définition différente, la naissance d’un hypotrophique peut entraîner les mêmes risques lorsqu’elle est, en plus, prématurée.

1. Les risques principaux de la prématurité

Si tous les organes et fonctions du prématuré sont témoins de cette prématurité, tous ne sont pas également intéressés dans le déterminisme des complications mettant en jeu son pronostic vital ou psychomoteur.

Ainsi, à 33 semaines d’âge gestationnel, le rein est encore immature, n’ayant à sa disposition qu’un nombre incomplet de glomérules matures. Mais cette déficience morphologique et fonctionnelle ne mettra que rarement en jeu le pronostic vital de l’enfant à la naissance.

Par contre, du fait de leur prématurité, certains organes ou certaines fonctions peuvent être directement responsables de la mortalité ou de la morbidité particulières au prématuré et méritent ainsi une étude spéciale (cf. figure). C’est surtout le cas du poumon, du cerveau et, à un degré moindre, du tube digestif.

Immaturité cardio-pulmonaire

Anatomiquement et fonctionnellement, le poumon du prématuré est différent de celui du nouveau-né à terme. L’immaturité enzymatique est prévisible par la mesure du rapport lécithine/spingomyéline du liquide amniotique. Ses conséquences sont aggravées par le stress périnatal, aboutissant à des détresses respiratoires néonatales graves (maladie des membranes hyalines). Le rôle de l’immaturité dans les autres types de détresses respiratoires néonatales est moins clair. Cependant, en l’absence d’agression, le poumon du prématuré est capable d’assurer une fonction alvéolaire correcte et d’acquérir, en quelques heures, certains critères biochimiques de maturation suffisante (présence de phosphatidylglycérol; Relier, 1978). Le danger commun à ces détresses est celui d’hypoxie (diminution de la quantité d’oxygène dans les tissus), d’acidose (imprégnation acide des tissus) et de collapsus (insuffisance circulatoire). Au cours de leur évolution, la persistance du canal artériel, d’autant plus fréquente que le nouveau-né est plus prématuré, est responsable d’aggravations secondaires avec prolongation de l’évolution. Elle contribue probablement à la constitution de séquelles respiratoires qui surviennent pendant les dix-huit premiers mois mais qui disparaissent ensuite.

Immaturité cérébrale

Du fait des particularités morphologiques dues à la prématurité, trois types de lésions isolées ou associées caractérisent le cerveau du prématuré en détresse: l’hémorragie intraventriculaire (HIV), les leucomalacies et l’ictère nucléaire.

L’hémorragie intraventriculaire est la complication cérébrale majeure du prématuré, pouvant s’expliquer par la proximité immédiate de la zone germinative fragile, immature, et du collecteur veineux cérébral interne autour du foramen de Monro. Cette zone germinative, située sous l’épendyme du tube neural, diminue rapidement pendant les premiers mois du développement fœtal, mais reste active jusqu’à 34 semaines. Faite de cellules fragiles, elle semble particulièrement sensible aux variations de calibre du riche réseau veineux avoisinant: pour J.-C. Larroche (1977), cette situation expliquerait la survenue facile des hémorragies. Indépendantes de toute complication obstétricale, retrouvées quasi exclusivement chez le prématuré de moins de 35 semaines, ces HIV surviennent dans les heures qui suivent la naissance (A. Tsiantos et al., 1974). Elles sont nettement plus fréquentes au cours des détresses vitales et de tout processus risquant d’entraîner la triade critique: hypoxie-acidose-collapsus.

Le rôle d’une coagulation intravasculaire disséminée, ou même seulement d’un trouble grave de l’hémostase, a pu être formellement éliminé dans la genèse de ces complications. Leur diagnostic repose sur la confrontation de critères cliniques et biologiques, mais aussi, à l’heure actuelle, sur les données de l’examen tomodensitométrique et surtout de l’échotomographie cérébrale par voie transfontanellaire entre le 3^e et le 15^e jour de vie. Cet examen a permis de montrer que près de 50 p. 100 des prématurés de moins de 33 semaines ont une hémorragie de la zone germinative sans que le pronostic fonctionnel à distance en soit altéré.

C’est la confrontation des données cliniques-biologiques mais surtout électroencéphalographiques et échotomographiques qui permet, dès les premiers jours de la vie, d’apprécier la qualité de la survie. Parmi les éléments suspects pouvant mettre en jeu le pronostic cérébral, l’équipe de l’hôpital de Port-Royal a retenu:

– l’existence d’une souffrance fœtale aiguë ou d’un grand collapsus néonatal;

– l’importance d’une hypothermie durable inférieure à 34 degrés au cours des premières heures de la vie;

– l’importance de la chute brutale de l’hématocrite sanguin central;

– l’existence d’une hypoglycorrachie;

– l’existence de nombreuses pointes positives rolandiques à l’électroencéphalogramme;

– l’existence d’une importante hémorragie cérébrale et ventriculaire à l’échotomographie avec dilatation ventriculaire précoce et persistante.

Les leucomalacies périventriculaires ont été décrites, il y a un siècle, comme une découverte autopsique banale dans le cerveau des prématurés. Leur description détaillée a surtout été faite par B. Banker et J.-C. Larroche. Leur répartition est surtout périventriculaire. L’étude macroscopique montre de véritables «tâches blanches». L’étude microscopique indique, au début, une nécrose de coagulation avec une réaction microgliale en périphérie. Elles évoluent soit vers la cavitation (porencéphalie), soit vers la calcification.

La pathogénie hémodynamique soutenue par Larroche sur des arguments cliniques et pathologiques permet d’expliquer la relation entre la fréquence des apnées et le handicap psychomoteur chez le prématuré. L’amélioration des méthodes de soins intensifs a entraîné la diminution significative de leur incidence, constatée à l’autopsie, et parallèlement la diminution des séquelles motrices, en particulier depuis l’habitude de mieux surveiller et maintenir une hémodynamique efficace.

L’ictère nucléaire . Les particularités du prématuré font que, même si le tableau classique de l’ictère nucléaire a disparu des centres de soins intensifs, il est possible qu’une hyperbilirubinémie même modeste et transitoire puisse intervenir comme élément favorisant certaines séquelles cérébrales durables. Cette hypothèse repose sur les données anatomo-pathologiques découvertes chez les prématurés. Sur six cent cinq autopsies pratiquées par Larroche à Port-Royal, quarante «ictères nucléaires anatomiques» ont été constatés, toujours chez les nouveau-nés de poids inférieur à 2 000 grammes, avec une nette prédominance au-dessous de 1 750 grammes.

La triade critique hypoxie-acidose-collapsus diminue la liaison bilirubine-albumine, augmente la perméabilité des cellules cérébrales à la bilirubine libre, non liée à l’albumine, au point que des ictères nucléaires ont pu être constatés à l’autopsie pour des taux de bilirubine totale plasmatique ne dépassant pas 110 mg/l. Le tableau clinique, toujours paucisymptomatique chez de tels prématurés, ne permet pas de prévoir ces ictères nucléaires anatomiques, bien différents du classique ictère nucléaire clinique, mais dont on ignore encore l’importance exacte dans la détermination d’éventuelles séquelles neurologiques à long terme.

Immaturité digestive

Dans la mesure où, chez le prématuré bien portant, l’apport de lait maternel ou artificiel contribue à l’accélération de la maturation digestive par rapport à l’évolution qu’elle aurait subie in utero , l’immaturité digestive ne constitue qu’un handicap transitoire.

En fait, la fragilité des grands prématurés et surtout les nombreuses agressions auxquelles ils sont soumis font que la perfusion mésentérique et donc la vitalité du tube digestif sont constamment menacées avec le risque potentiel permanent de l’«entérocolite ulcéro-nécrosante» dont l’origine est multifactorielle. C’est dans le but d’éviter cette complication majeure qu’au moindre doute il est nécessaire d’interrompre l’alimentation entérale et d’assurer un apport nutritionnel correct grâce à une nutrition parentérale exclusive.

Autres risques

L’hypoglycémie . L’insuffisance des réserves énergétiques explique le risque d’hypoglycémie et oblige à perfuser les prématurés avec une solution de glucose à 10 p. 100 dès la naissance. Il est en effet vraisemblable que les hypoglycémies même asymptomatiques peuvent être dangereuses pour le cerveau. Les mêmes remarques peuvent être faites pour l’hypocalcémie , qui doit être prévenue systématiquement chez le prématuré.

L’hypothermie . La fréquence et le danger de l’hypothermie chez le prématuré sont connus depuis longtemps puisqu’il y a deux cents ans, en 1782, le chirurgien Auvity insistait sur ce point et Villermé, en 1829, avait même remarqué l’influence de la température sur la mortalité néonatale. Les récentes expériences d’hypothermie chez l’agneau nouveau-né ont permis de comprendre son rôle dans la détermination de la triade critique hypoxie-acidose-collapsus, génératrice de tant de complications cérébrales, pulmonaires et digestives (P.L. Toubas et al., 1978).

Le risque infectieux . Sans doute, l’infection en général n’est pas un problème spécifique du prématuré, mais l’infection materno-fœtale le devient par le simple fait que bien souvent c’est l’infection maternelle qui est la cause de la prématurité.

L’urgence, chez des prématurés en détresse, de mettre en œuvre dès que possible une thérapeutique par les antibiotiques – active, mais non pas préventive – justifie de rechercher les signes cliniques et biologiques permettant de déceler l’infection avant le retour des examens bactériologiques, en particulier des cultures.

La toxicité de l’oxygène n’est pas propre au prématuré, mais celui-ci la subit encore plus mal que le nouveau-né à terme ou l’adulte. Elle se situe schématiquement à deux niveaux: l’œil et le poumon.

Au niveau de l’œil, le risque essentiel est toujours la fibroplasie rétro-lentale avec évolution possible vers la cécité. Après avoir pratiquement disparu des centres de néonatologie, cette complication reprend de l’importance surtout depuis qu’il est nécessaire de prendre en charge des petits prématurés de 28 semaines et moins. L’absence de pathologie pulmonaire grave à cet âge fait que souvent de tels prématurés sont soumis à une hyperoxie modérée (90 mmHg ou 11 999 pascals) malgré une ventilation a minima, sans supplémentation d’oxygène. On insiste beaucoup à l’heure actuelle sur la nécessité de surveiller l’oxymétrie le plus précisément possible, dès la naissance si nécessaire, et en tout cas tant que dure la ventilation assistée. La surveillance régulière et complète du fond d’œil, grâce à l’ophtalmoscopie indirecte, permet de déceler des anomalies transitoires de la vascularisation rétinienne (rétinopathie aiguë du prématuré) survenant souvent plusieurs semaines après la naissance et la supplémentation en oxygène. Elle permet d’intervenir préventivement en évitant un décollement rétinien grâce à la photocoagulation au laser.

Au niveau du poumon, là encore, le prématuré se particularise. Il est maintenant bien admis qu’il faut éviter l’association ventilation assistée-concentration d’oxygène supérieure à 60 p. 100, génératrice de séquelles pulmonaires souvent graves, qui ne durent que les premiers mois. En fait, il faut se méfier à tout prix de ces oxygénothérapies a minima, prescrites sans contrôle, de façon durable, uniquement parce que l’enfant est prématuré. On a montré que l’hyperoxie transitoire et modeste à 45 p. 100 (6 h) d’une culture de tissu pulmonaire déprime considérablement les voies enzymatiques de formation du surfactant. C’est dire la prudence avec laquelle doivent être traitées les fréquentes apnées du prématuré à poumons normaux. Sans doute, l’apnée est-elle néfaste pour le cerveau par la triade critique qu’elle entraîne (hypoxie-acidose-collapsus), cependant l’absence fréquente de maladie pulmonaire comme responsable de ces apnées oblige à assister ces prématurés en atmosphère d’air non enrichi en oxygène.

Ainsi le nouveau-né devient du fait de sa naissance prématurée un individu tout à fait à part, exposé à un grand nombre de risques particuliers dont le dénominateur commun est la triade critique. C’est une meilleure connaissance et une meilleure analyse de tous ces facteurs de risques qui ont permis l’amélioration spectaculaire de l’avenir du prématuré.

2. Avenir du prématuré

On peut dire schématiquement que, jusqu’en 1960, la survie des nouveau-nés pesant moins de 1 500 grammes n’apparaissait pas «souhaitable» à la majorité des pédiatres, obstétriciens ou sages-femmes. En effet, en 1960, parmi 94 prématurés ayant pesé 1 500 grammes ou moins à la naissance et suivis pendant dix ans, 64 p. 100 avaient un handicap sévère ou une infirmité motrice cérébrale grave (L. O. Lubchenco et al., 1963). Ces données étaient confirmées par la majorité des pédiatres anglo-saxons, même si les chiffres différaient un peu selon les équipes.

C’est en fonction de ces chiffres que semblait justifiée l’abstention thérapeutique adoptée par de nombreux groupes vis-à-vis d’un nouveau-né prématuré de «petit poids». Ce n’est que rétrospectivement qu’on a pu se rendre compte que bien souvent cette attitude «passive» à la naissance était l’une des causes de ces très mauvais résultats.

Les progrès de la physiologie fœtale et néonatale, la meilleure connaissance de la pathologie, l’amélioration des techniques de soins périnataux ont conduit à modifier cette attitude passive. En effet, au cours de la période périnatale, le maintien de l’homéostasie, ou son rétablissement aussi rapide et précis que possible, a d’abord contribué à améliorer le pronostic des naissances prématurées pour les nouveau-nés de poids de naissance supérieur à 1 500 grammes. Il est alors apparu possible, chez les nouveau-nés les plus immatures, de poids inférieur à 1 500 grammes, d’éviter un grand nombre de complications souvent mortelles et d’améliorer également la survie et sa qualité. La comparaison des résultats obtenus par un même groupe de médecins sur une longue période est à ce point de vue évocatrice.

Dans son travail princeps, portant sur 286 prématurés vrais d’âge gestationnel compris entre 27 et 37 semaines, qui furent admis en centre de surveillance néonatale entre 1950 et 1962, S. Saint-Anne Dargassies observe 21 p. 100 de séquelles importantes à long terme. Ultérieurement, deux groupes de prématurés, traités par la ventilation assistée à l’unité de soins intensifs de l’hôpital de Port-Royal, ont été suivis par Cukier. Du premier groupe, traité de 1967 à 1970, au deuxième, traité de 1973 à 1974, la fréquence des séquelles lourdes passait de 17,5 à 6,5 p. 100, tandis que le pourcentage d’enfants strictement normaux passait de 63 à 76 p. 100 et que disparaissaient totalement des séquelles sensorielles telles que la cécité et la surdité (Cukier et al., 1978).

Les progrès actuels portent sur l’amélioration du pronostic vital et fonctionnel chez les nouveau-nés prématurés de «très petit poids», pesant 1 250 grammes ou moins à la naissance, que l’on pourrait qualifier de nouveau-nés «à risque maximal». En 1976 et 1977, toujours à l’hôpital de Port-Royal, parmi les survivants de ce groupe (60 p. 100), le taux de 13 p. 100 de séquelles lourdes observé à l’âge de deux ans est voisin des taux les plus faibles publiés actuellement, puisque les résultats les plus impressionnants signalent, dans ce groupe de nouveau-nés à risque maximal, 10 p. 100 de séquelles majeures.

Sans doute, ces résultats doivent-ils être interprétés avec nuance puisque les caractéristiques des nouveau-nés de chaque groupe sont différentes, en ce qui concerne tant la «pathologie» de la grossesse et de l’accouchement que les conditions socio-économiques dans lesquelles cet ancien prématuré à risque maximal sera éduqué. Il n’en reste pas moins vrai qu’une amélioration franche est indiscutable.

Les résultats qui viennent d’être exposés concernent surtout des prématurés vrais de 27 à 30 semaines, indemnes de souffrance fœtale anténatale prolongée. C’est dans ce groupe que l’amélioration des soins périnataux peut être le plus efficace. Il faut en différencier les hypotrophiques, nés avant terme ou non, de faible poids de naissance, ayant souffert de malnutrition in utero , chez lesquels le risque de séquelles neurologiques ultérieures dépend surtout de la date de début du retard de croissance et des caractéristiques évolutives de ce retard, très bien appréciées actuellement par la confrontation des données cliniques et échotomographiques au cours de la grossesse. De fait, pour la majorité des pédiatres, l’hypotrophie grave associée à la prématurité est de pronostic défavorable. Sa prévention par une intervention obstétricale précoce (vers 32 semaines d’âge gestationnel, ou plus tôt si nécessaire) semble souhaitable par beaucoup d’obstétriciens car elle permet d’éviter une souffrance prolongée du fœtus. C’est ainsi que beaucoup d’équipes anglo-saxonnes et françaises ont démontré qu’il était raisonnable d’envisager une naissance par césarienne pour éviter la souffrance du fœtus, même si le terme est inférieur à 30 semaines d’âge gestationnel.

En conclusion, grâce à une prise en charge obstétrico-pédiatrique active, les deux tiers des nouveau-nés prématurés de 1 250 grammes ou moins, c’est-à-dire nés entre 27 et 30 semaines de grossesse, peuvent survivre actuellement sans séquelles; cependant, environ 10 p. 100 d’entre eux risquent d’être handicapés durant leur vie. De 1 251 à 1 500 grammes, les chances de survie sont de plus de 80 p. 100 et le risque de séquelles durables inférieur à 10 p. 100. Ces chiffres démontrent les progrès récents des soins apportés aux nouveau-nés de faible poids. Ils doivent encore pouvoir être améliorés par la prise en charge de l’enfant dès la salle de travail où l’intervention d’une équipe spécialisée diminue les risques de séquelles ultérieures.

Sans doute, le coût de la survie de ces nouveau-nés est-il élevé. Il paraît pourtant justifié si l’on tient compte de la diminution du nombre d’enfants handicapés qui lui est liée. Prévenir la prématurité est cependant la meilleure manière de la faire baisser et de résoudre le problème psychologique et affectif posé par la longue séparation des parents et du nouveau-né de très faible poids.

prématurité [ prematyrite ] n. f.

• 1953; « caractère de ce qui est prématuré » 1762; de pré- et maturité

♦ Didact. État d'un enfant prématuré.

● prématurité nom féminin État d'un enfant né avant terme (avant 37 semaines d'aménorrhée).

prématurité

n. f. MED état d'un enfant prématuré. La prématurité favorise la malnutrition protéino-calorique.

prématurité [pʀematyʀite] n. f.

ÉTYM. 1953; « caractère de ce qui est prématuré », 1762; de pré-, et maturité.

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♦ Didact. État d'un enfant prématuré (défini conventionnellement par un poids à la naissance inférieur à 2 500 grammes et né après une gestation de moins de 37 semaines).

Encyclopédie Universelle. 2012.